Паранефрит

Острое воспаление паранефральной клетчатки в начале сопровождается развитием экссудативной стадии. Из сосудистого русла привлекаются иммунокомпетентные клетки и плазма. Это призвано локализовать воспалительный процесс. Если эти механизмы оказываются неполноценными, то воспаление из экссудативной стадии переходит в гнойную. Для нее характерна гибель лейкоцитов и бактерий.

Образовавшийся гнойник постепенно увеличивается в размерах. Сначала лизирует перегородки околопочечной клетчатки и из локализованной формы переходит в тотальную. Увеличивающиеся размеры гнойного очага на определенной стадии могут приводить к его разрыву и поражению рядом расположенных структур. Поэтому важно как можно раньше обратиться за медицинской помощью. В случае гнойного паранефрита уролог проведет бережное вскрытие и дренирование, что позволит избежать диссеминации воспалительного процесса и предупредит вторичные осложнения.

Заболевание вначале проявляется общими симптомами интоксикации. Через несколько дней появляются локальные признаки воспалительного процесса в околопочечной клетчатке. Диагноз подтверждается на основании результатов комплексного дополнительного обследования.

Лечение гнойных форм паранефрита предполагает вскрытие околопочечной клетчатки, ее санацию и дренирование. Для купирования воспалительного процесса проводится антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная, метаболическая терапия.

С учетом механизма развития патологического процесса урологи выделяют 2 типа паранефрита.

• Первичный вариант заболевания. В этом случае патогенные микроорганизмы проникают в параренальную клетчатку преимущественно с током крови из других гнойных очагов в организме (ангина, фурункул, флегмонозное воспаление и др.). Первичный паранефрит также может развиться вследствие травмы, когда происходит образование забрюшинной гематомы, которая впоследствии нагнаивается. После удаления почки в случае воспаления мочеточниковой культи или раны в области лигатуры может тоже случиться воспаление параренальной клетчатки.
• Вторичный вариант заболевания. В этом случае гнойный процесс изначально локализован в почке и постепенно переходит на околопочечную клетчатку. Распространение инфекции может происходить контактным путем или по внутриорганным кровеносным и лимфатическим путям. Подобный механизм реализуется при абсцессе, карбункуле почки, остром пиелонефрите.

Паранефральная клетчатка соединительно-тканным перемычками разделена на несколько зон, которые могут ограничивать распространение воспалительного процесса. С учетом локализации патологических изменений паранефрит классифицируется на следующие виды:

• верхний – инфекционно-воспалительный очаг располагается ближе к верхнему полюсу почки;
• нижний – изменения расположены ближе к нижнему нефральному полюсу;
• передний – патологический процесс в паранефральной зоне прилежит к передней почечной поверхности;
• задний – инфекционно-воспалительный очаг проецируется на заднюю поверхность почки;
• тотальный – в этом случае воспаление затрагивает всю околопочечную клетчатку.

Паранефрит почки в большинстве случаев является односторонним процессом. Однако крайне редко могут встречаться случаи двустороннего поражения.

Симптомы паранефрита на начальной стадии не имеют специфических признаков и соответствуют общим проявлениям системного воспалительного процесса. У пациента повышается температура тела до 40°С, возникает озноб и общее недомогание. На этом этапе острое течение паранефрита часто напоминает простудное заболевание. Дифференциальная диагностика становится возможной обычно при появлении местных симптомов. Как правило, уже через 3-4 суток с начала лихорадочного периода возникают локальные признаки воспалительного поражения околопочечной клетчатки. К ним относятся:

• болезненные ощущения в поясничной области, которые имеют разную интенсивность и разный характер (чаща тупой, давящий);
• боли при надавливании в костовертебральной точке (зона пересечения 12-го ребра с позвоночными мышцами);
• рефлекторный дефанс поясничных мышц, который призван «защитить» почку и ограничить ее подвижность, вызывающую боль;
• болезненные ощущения при поколачивании в поясничной зоне со стороны поражения.

В некоторых случаях местные симптомы также могут включать в себя локальное повышение температуры кожных покровов в поясничной области, покраснение и отечность этой зоны.

Прогрессирование патологического процесса приводит к тому, что организм пытается защититься от неприятных симптомов. На этом фоне сокращение околопозвоночных мышц в пораженной поясничной области становится причиной видимого искривления позвоночника. В постели пациент принимает «удобную» позу, которая заключается в приведении к корпусу ноги на стороне паранефрита (это уменьшает мышечное напряжение). Разгибание ноги сопровождается выраженным болевым синдромом, т.к. растягивается вторично вовлеченная в процесс подвздошная мышца.

Факторами риска паранефрита могут быть:

• тупые травмы забрюшинной области с образованием гематомы;
• проникающие ранения поясничной области;
• очаги гнойного воспаления в организме (гнойная ангина, стафилококковые пиодермии, гидраденит, межкишечный абсцесс и т.д.);
• острый пиелонефрит, в особенности апостематозный;
• туберкулез почки;
• почечный абсцесс;
• карбункул почки и т.д.

Любое из перечисленных состояний способно привести к проникновению гноеродных бактерий в околопочечную клетчатку. Чаще всего воспаление имеет стафилококковую природу. В роли других возбудителей могут быть стрептокококки, кишечная палочка, микобактерии туберкулеза. 

Патологический процесс в параренальной клетчатке обычно имеет острое течение. Однако при дисфункции иммунной системы возможно хроническое течение паранефрита. В этом случае иммунитет оказывается неспособным справиться с патогенами, и они становятся причиной персистирующей инфекции. Хронический процесс протекает волнообразно – периоды обострения сменяются периодами ремиссии. Активацию воспалительного процесса в параренальной клетчатке могут вызвать переохлаждения, сопутствующие инфекции, прием иммунодепрессантов и другие факторы.

Гнойный процесс в паранефрии может лизировать имеющиеся перегородки и распространиться за пределы околопочечной клетчатки. В этом случае образуются большие гнойные затеки, которые представляют серьезные сложности для лечебного процесса. Основными путями миграции гноя являются:

• клетчатка вдоль мочеточника;
• подвздошная мышца, по фасции которой гной из поясничной области может спуститься в полость малого таза;
• забрюшинное пространство, в котором может образоваться флегмона.

Забрюшинная флегмона на определенном этапе приводит к лизису окружающих тканей. В зависимости от того, какие структуры подвергнуться гнойному расплавлению, развиваются соответствующие осложнения. В их числе могут быть межкишечный абсцесс, гнойный процесс плевральной полости, прорыв гноя в мочевой пузырь, распространение флегмоны на внутреннюю часть бедра. При верхнем паранефрите в воспалительный процесс может быть вовлечена плевра и легкое на стороне поражения, иногда также развивается поддиафрагмальный абсцесс.

В программу диагностики пациентов с паранефритом могут входить следующие обследования:

• общеклинический анализ крови, в котором определяется значительно повышенное содержание лейкоцитов, ускоренное осаждение эритроцитов;
• общеклинический анализ урины, в котором изменения выявляются только в том случае, если паранефрит вторичный (развивается на фоне имеющихся заболеваний почек);
• ультразвуковое сканирование почек, которое позволяет обнаружить образование смешанной эхогенности с нечеткими контурами рядом с почкой;
• рентгенография поясничной области – обычно обнаруживается искривление позвоночника, плохое контурирование поясничной мышцы и т.п.;
• биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, белковые фракции) – позволяет оценить функциональное состояние почек;
• пункция забрюшинного пространства – позволяет получить гной из околопочечного пространства (однако отсутствие гноя не исключает воспалительный процесс в паранефральной клетчатке);
• компьютерная или ядерно-магнитная томография – эти методы применяются в сложных диагностических случаях.

Паранефрит – это серьезное заболевание, которое требует незамедлительного лечения. При гнойных формах обязательно проводится хирургическое вмешательство, при экссудативных – успех может принести комплексная консервативная терапия.

Консервативное лечение

Если заболевание выявлено на начальной стадии, когда отсутствует гнойный процесс, назначается мощная антибактериальная терапия с применением 2-3 антибиотиков, которые могут перекрыть большую часть микробного спектра возбудителей. Одновременно проводится противовоспалительное, метаболическое, обезболивающее, дезинтоксикационное лечение.

Если паранефрит перешел в гнойную стадию, то сначала проводится предоперационная подготовка, затем выполняется хирургическое вмешательство, а в послеоперационном периоде назначается комплексная консервативная терапия.

Хирургическое лечение

При гнойном паранефрите обычно проводится разрез в поясничной области. Это обеспечивает хороший доступ к гнойнику. Последний вскрывают, промывают и дренируют. Края раны на определенном участке обычно оставляют неушитыми, чтобы создать оптимальные условия для оттока гнойного отделяемого. После стихания воспалительного процесса возможно наложение отсроченных швов.

Чтобы снизить риски паранефрита, важно своевременно лечить заболевания мочевыделительной системы. При хронических патологиях показано динамическое наблюдение у уролога или нефролога.

В послеоперационном периоде рекомендуется придерживаться следующих правил:

• поддерживать легкий темп физической активности (передвигаться по палате, выполнять легкую зарядку);
• не поднимать тяжести;
• своевременно опорожнять мочевой пузырь;
• регулярно приходить на перевязку раны;
• своевременно принимать назначенные врачом препараты.

Вопросы и ответы