Мастит

Мастит характеризуется быстропрогрессирующим течением. Поражает преимущественно пациенток репродуктивного возраста, кормящих младенца грудью, чаще развивается после первых родов у женщин, не владеющих правилами безопасной лактации, в период ее становления. Оставшиеся 15% случаев этого заболевания составляют маститы нелактационные, новорожденных и развившиеся у мужчин.

Неправильное лечение мастита у женщин приводит к развитию осложнений, необходимости операции и прекращения грудного вскармливания (ГВ). Верификация проблемы на ранней стадии позволит пациентке получать терапию, не прекращая кормление ребенка грудью, и легко справиться с болезнью.

В зависимости от причины различают мастит:

• послеродовой, или лактационный;
• нелактационный (возникший вне периода грудного вскармливания);
• новорожденных (связан с попаданием материнских половых гормонов в организм ребенка, в большинстве случаев проходит самостоятельно, без лечения).

По характеру клинического течения мастит делят на:

• острый (развивается внезапно, характеризуется яркой симптоматикой);
• хронический (чаще развивается у нелактирующих женщин, характеризуется стертой клинической картиной, протекает длительно, с чередованием периодов обострения и ремиссии).

Воспалительный процесс может локализоваться в разных отделах груди. Понимание расположения очага воспаления часто помогает врачу определить тактику оперативного лечения, если оно потребуется. По локализации различают мастит:

• подкожный (поверхностный);
• протоковый (в пределах одной дольки);
• субареолярный (рядом с соском);
• интрамаммарный (в толще ткани груди);
• ретромаммарный (между молочной железой и передней поверхностью ребер);
• тотальный (поражает все отделы груди одновременно).

Без лечения мастит прогрессирует, проходит следующие стадии:

• Серозный. Сопровождается болью в молочной железе, покраснением кожи над очагом поражения, локальным уплотнением тканей, повышением температуры тела до субфебрильных значений (менее 38.0°С), общей слабостью.
• Инфильтративный. Симптомы серозного мастита усугубляются, становятся выражены ярче, температура тканей над очагом поражения повышена.
• Гнойный. Формируется с 3-4 дня от начала болезни.

Гнойный процесс развивается постепенно:

• инфильтративно-гнойный (к перечисленным выше симптомам добавляется локальное размягчение тканей, определяемое при прощупывании пораженного участка железы – формируется заполненная гнойным содержимым полость);
• абсцедирующий (полость ограничена плотной стенкой, заполнена гнойными массами; сопровождается интенсивной пульсирующей болью в груди);
• флегмонозный (гнойные массы, накапливаясь, прорывают стенку абсцесса и попадают в окружающие ткани груди, инфицируя их);
• гангренозный (пораженные ткани погибают и распадаются с формированием гангрены; если продукты распада попадут в кровь и разнесутся с кровотоком по организму, разовьется сепсис).

Мастит, как правило, возникает внезапно, на фоне полного здоровья пациентки. Женщина вдруг ощущает боль в определенной области молочной железы (чаще страдает верхненаружный квадрант, поскольку при кормлении ребенка в стандартных позициях он опорожняется хуже всего), пальпаторно обнаруживает участок уплотнения – закупорившийся молочной пробочкой проток. Это состояние называется лактостазом, по сути, оно представляет собой премастит или даже серозную стадию мастита. Общее состояние пациентки в большинстве случаев не страдает, однако локально определяется повышение температуры тканей над участком поражения и может иметь место повышение общей температуры тела до субфебрильных значений. Грамотные действия молодой мамы на данной стадии заболевания помогут остановить прогрессирование патологического процесса – устранить лактостаз, восстановить нормальный ток из груди молока, а воспалительный процесс при этом сам по себе сойдет на нет.

При отсутствии лечения и усугублении воспаления у женщины возникнут иные симптомы мастита:

• отечность молочной железы, увеличение ее в размере, изменение формы;
• значительное уплотнение пораженного участка – он становится твердым на ощупь;
• над пораженной областью определяется покраснение кожи клиновидной формы с четкими границами, на поздних стадиях гнойного воспаления – разлитое по большей части железы;
• выраженная боль, часто – распирающая, пульсирующего характера, болезненность при прикосновении;
• увеличение, болезненность подмышечных лимфатических узлов;
• повышение температуры тела до 38.5-39.0°С и более;
• общая слабость, разбитость, утомляемость;
• головная боль, головокружение, рассеянность и иные признаки общей интоксикации.

Нелактационный мастит обычно протекает подостро, со смазанной симптоматикой, характеризуется неинтенсивной болью в груди, уплотнением, субфебрильной температурой тела.

Причиной более 95% случаев лактационного мастита является условно-патогенный золотистый стафилококк, в норме обитающий на коже и в протоках молочной железы. Иногда болезнь вызывают иные микроорганизмы – стрепто- или пневмококк, клебсиелла, протей.

Нелактационную форму заболевания вызывают стрептококки, протей, кишечная палочка или специфическая микробная флора – микобактерии туберкулеза, бледная трепонема, патогенные грибки и другие микроорганизмы.

Факторы риска лактационного мастита:

• трещины, воспалительные процессы в области сосков;
• лактостаз;
• неправильное прикладывание ребенка к груди;
• гиперлактация (объем вырабатываемого молока превышает потребности младенца);
• вскармливание по часам, большие промежутки между кормлениями;
• использование сосок-пустышек, докармливание младенца из бутылочки;
• очень большая грудь;
• тесный бюстгальтер;
• сдавливание молочной железы, в том числе, во время сна на животе;
• ранее перенесенный мастит, травмы молочной железы, маммопластика;
• стрессы, переутомление молодой мамы.

Вероятность развития нелактационного мастита повышается под влиянием таких факторов:

• нарушение целостности кожи соска и молочной железы;
• мастопатия;
• травмы груди, наличие в ней имплантов;
• доброкачественные опухоли железы;
• гиперпролактинемия;
• прием эстрогенсодержащих лекарственных средств.

Основу диагностики составляют:

• беседа врача с пациенткой (сбор жалоб, данных анамнеза; важно выяснить срок появления первых симптомов болезни и их динамику с течением времени);
• объективное обследование (осмотр пораженной железы для обнаружения внешних признаков воспаления, пальпацию – с целью определить участок уплотнения или, напротив, размягчения и флюктуации);
• УЗИ (помогает выявить зону воспаления и выяснить его характер, размеры, точную локализацию).

В сомнительных клинических ситуациях пациентке может быть назначена пункционная биопсия – прокол очага поражения с последующим взятием его содержимого для исследования в лаборатории. Ее проводят в условиях перевязочного кабинета, часто – под контролем УЗИ.

Для полного понимания врачом картины болезни, общего состояния пациентки и определения тактики лечения женщине могут быть назначены:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови (уровень С-реактивного белка, коагулограмма);
• маммография (пациенткам старше 40 лет);
• компьютерная или магнитно-резонансная томография;
• исследования на туберкулез, сифилис, эхинококкоз, грибковые поражения железы при подозрении на наличие таковых;
• консультации онколога, инфекциониста, хирурга.

Лактостаз, а также серозный и инфильтративный мастит, возникшие в результате застоя молока, требуют скорейшего восстановления проходимости протока. Для этого необходимо:

• часто прикладывать младенца к груди (при этом следить за правильностью прикладывания);
• кормить из позиции, при которой подбородок ребенка направлен к области уплотнения;
• любое кормление начинать с пораженной груди;
• отказаться от использования сосок-пустышек и докармливания из бутылочки (техника сосания пустышки иная, чем материнской груди, это может отражаться на качестве прикладывания, нарушать его);
• носить удобное нижнее белье по размеру;
• качественно отдыхать, избегать переутомлений.

Чтобы расслабить спазмированную стенку пораженного протока, перед началом кормления можно принять теплый душ и легко помассировать струйками и пальцами участок уплотнения.

Уменьшить болевой синдром помогут препараты из группы НПВС, совместимые с грудным вскармливанием.

Если в течение 1-2-х суток такого лечения положительной динамики в состоянии пациентки нет или оно, напротив, ухудшилось – повысилась до 38°С температура тела, усилились боли, в схему лечения будет добавлен антибиотик, который также совместим с грудным вскармливанием.

Отсутствие улучшения состояния пациентки в течение еще 2-3-х суток или его ухудшение требует пересмотра схемы лечения. Если уже сформировался гнойник, его вскрывают хирургическим путем, полость – дренируют, женщине назначают мощные антибактериальные препараты. На данном этапе пациентке рекомендуется прекратить грудное вскармливание. Чтобы сохранить лактацию в период лечения, ей следует сцеживать обе груди полностью каждые 4 часа до выздоровления вручную или при помощи молокоотсоса.

Пациентки, находящиеся в тяжелом состоянии, будут госпитализированы в отделение хирургии или интенсивной терапии с назначением им инфузионного дезинтоксикационного, общеукрепляющего лечения, при наличии осложнений – дополнительных оперативных вмешательств. Для быстрого подавления лактации таким женщинам рекомендован прием специальных препаратов.

Чтобы снизить риск развития мастита, следует:

• правильно прикладывать ребенка к груди (при этом не травмируются соски, и младенец эффективно сосет молоко, что снижает риск застоя);
• кормить по требованию, а не по часам, избегать больших промежутков между кормлениями, во время которых переполняется грудь;
• если вы чувствуете, что грудь переполнена, а предложить ее младенцу возможности нет – сцедить до облегчения;
• очередное кормление начинать с новой груди;
• если молока достаточно – не сцеживать остатки его после каждого кормления (это приведет к гиперлактации и повысит вероятность лактостаза);
• соблюдать правила гигиены молочных желез;
• не использовать бутылочки и соски-пустышки;
• если возникли трещины или воспаления сосков – своевременно их лечить;
• носить удобное нижнее белье;
• не спать на животе;
• следить, чтобы грудь не передавливалась элементами одежды, шлейкой сумки или ремнем безопасности автомобиля;
• не переутомляться;
• защищать грудь от травм;
• отказаться от вредных привычек (не курить).

Мастит, подлежащий консервативному лечению, не требует реабилитации. Объем восстановительных мер для пациенток, перенесших операцию, зависит от особенностей клинической ситуации и вида оперативного вмешательства, определяется индивидуально лечащим врачом.

Вопросы и ответы