Маточное кровотечение при климаксе

Климакс – это переходный период в жизни женщины, связанный с тем, что количество эстрогенов, образующихся в яичниках, неуклонно снижается. На определенном этапе синтез эстрадиола в фолликулах полностью прекращается, что приводит к остановке менструальной функции. Если месячные у женщины отсутствуют в течение 1 года, то гинекологи говорят о наступлении менопаузы. Все последующее время называется постменопаузой, когда в норме любые кровянистые выделения из половых путей должны отсутствовать.

В климактерическом периоде высока вероятность как органических, так и функциональных расстройств, которые предрасполагают к маточным кровотечениям. Установление истинной причины необходимо для подбора адресного лечения.

Маточное кровотечение при климаксе может иметь следующие клинические выражения:

• Острое кровотечение – это интенсивная потеря крови, которая требует незамедлительной остановки. Острое кровотечение может развиваться спонтанно или усугублять хронические нарушения.
• Хроническое кровотечение – это продолжительное и/или интенсивное выделение крови из матки, которое наблюдается на протяжении последних полугода.
• Межменструальное кровотечение – это выделение значимого объем крови из матки между 2 ожидаемыми менструациями.
• Обильные менструации – это состояния, при которых объем менструальной кровопотери превышает 80 мл и/или продолжительность «критических дней» составляет более 8 дней.

Симптомы маточного кровотечения при климаксе напрямую зависят от его выраженности. Так, для острой потери характерна обильная потеря крови, которая может привести к повышению, а затем к снижению артериального давления. Острое кровотечение длится дольше 2 часов и требует смены 1 тампона или большой прокладки в 1 или 2 часа соответственно. Для хронического кровотечения характерно увеличение длительности и/или объема менструальной кровопотери.

Кровотечение сопровождается падением уровня гемоглобина. Развивающаяся анемия становится причиной бледности кожных покровов, головокружения, мелькания «мушек» перед глазами, одышки, учащения пульса и других аналогичных симптомов.

Маточное кровотечение при климаксе может быть вызвано функциональными или органическим нарушениями. Международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO) предложила условную аббревиатуру возможных причин – PALM-COEIN.

В пременопаузе наиболее часто встречается первая часть – PALM, вызванная органическими факторами:

• Р – полип тела матки или цервикального канала;
• А – аденомиоз (разрастание слизистого слоя матки в толщу ее мышечной оболочки, то есть эндометрий определяется не только в маточной полости, но и за ее пределами);
• L – лейомиома матки (чаще всего значение имеет подслизистая локализация узлов);
• М – малигнизация (злокачественное перерождение клеток эндометрия) и диффузная гиперплазия.

В климактерическом периоде вероятность малигнизации наиболее высока (в сравнении с ювенильным и репродуктивным периодом). Это накладывает отпечаток на выбор метода лечения маточного кровотечения.

COEIN – это категория функциональных нарушений, которые могут встречаться в любом возрасте:

• С – коагулопатия (нарушение процессов свертывания крови, когда длительность времени кровотечения удлиняется);
• О – овуляторная дисфункция (возрастное снижение работоспособности яичников сначала сопровождается отсутствием овуляции и недостатком прогестерона, поэтому разросшийся в первую фазу менструального цикла эндометрий не может одновременно отторгнуться, что и приводит к кровотечению);
• Е – эндометриальные нарушения (недостаток сосудосуживающих и избыток сосудорасширяющих медиаторов, иногда это может быть также воспаление эндометрия);
• I – ятрогенные факторы (кровотечения могут являться побочной реакцией в ответ на принимаемые лекарственные препараты, например, нестероиды);
• N – неклассифицируемые причины (в эту категорию попадают все остальные факторы, которые нельзя отнести к одной из ранее перечисленных групп).

Причины маточных кровотечений при климаксе также могут быть связаны с химиотерапией, являясь ее осложнением. В пременопаузе, то есть до стойкого прекращения менструальной функции, такое состояние встречается чаще, чем в постменопаузе. Кровотечение, ассоциированное с химиотерапией, может быть вызвано разными механизмами. В одних случаях оно является результатом разрушений опухолевой ткани (например, при раке тела или шейки матки), в других – дефицитом тромбоцитов, а в третьих – обусловлено диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови.

Диагностическая программа может включать следующие обследования:

• ультразвуковое сканирование (УЗИ) матки и ее придатков с помощью трансвагинального датчика;
• общеклинический анализ крови;
• оценка свертывающей активности крови;
• гормональный скрининг;
• микробиологический анализ для исключения инфекций (трихомониаза, гонореи, хламидиоза).

Лечение при маточном кровотечении при климаксе проводится при одновременном исключении злокачественного процесса, риск которого априори повышен у женщин старше 40 лет. Для этого выполняется инвазивная диагностика. При остром кровотечении – это фракционное выскабливание матки и гистероскопия, при хроническом – возможна ультразвуковая оценка в сочетании с пайпель-биопсией.

Консервативное лечение

Консервативная терапия может включать в себя прием противоанемических препаратов. Средства, которые останавливают кровотечение (гемостатики), обычно назначаются при хронической форме после исключения органических причин.

Если кровотечение связано с овуляторной дисфункцией, то в программу лечения включают аналоги прогестерона. Длительность такой терапии – не менее 3 месяцев.

Хирургическое лечение

При остром маточном кровотечении в климаксе для его остановки и одновременной диагностики состояния эндометрия проводится выскабливание маточной полости с гистероскопией. Полученный материал направляется на гистологическое исследование. Это позволяет исключить опухолевый генез. Если кровотечение связано с полипом – показано его удаление, если с подслизистым миоматозным узлом – проводится его иссечение, с аденомиозом – гормональная терапия и т.д. Оптимальный вариант первой помощи и противорецидивного лечения определит гинеколог после дополнительного обследования и установки окончательного диагноза.

Вероятность маточного кровотечения в климаксе повышают неблагоприятные фоновые состояния – ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия. Одновременно могут возрастать и онкологические риски. Поэтому программа профилактики включает в себя следующие мероприятия:

• контроль веса и его снижение при избыточном содержании жировой ткани в организме;
• физическая активность более 150 минут в неделю;
• снижение артериального давления, если его значения стойко повышены (более 140 и/или 90 мм рт.ст.);
• коррекция углеводных нарушений при сахарном диабете.

После биопсии эндометрия рекомендуется:

• ограничить половую активность до прекращения кровянистых выделений;
• ограничить подъем тяжестей;
• не принимать горячую ванну, не посещать сауну, бассейн и открытые водоемы.

Вопросы и ответы