Диабетическая стопа

Характерные для диабетической стопы трофические нарушения, связанные с ухудшением питания тканей и обмена веществ в нижней части ноги, наблюдаются практически у всех людей, страдающих диабетом II типа. Чем больше стаж заболевания, тем выше вероятность развития СДС. Гемодинамические нарушения в нижних конечностях выявляются у 90% пациентов, болеющих 20 лет и более. Патология часто вынуждает врачей выполнять ампутацию пальцев ноги или стопы целиком.

В клинической практике специалисты применяют несколько классификаций диабетической стопы. Наиболее востребован вариант, выделяющий 3 формы СДС в зависимости от механизма развития.

• Ишемическая. Связана с поражением сосудов, составляет 5-10% клинических случаев.
• Нейропатическая. Спровоцирована расстройством нервного аппарата ноги, диагностируется в 60-75% случаев.
• Нейроишемическая. Смешанная форма, для которой характерны сосудистые и нервные нарушения. Развивается в 20-30% клинических случаев у пациентов, болеющих сахарным диабетом более 10 лет.

По шкале Вагнер выделяют 6 стадий глубины язвенного поражения:

• Нулевая или преддиабетическая стопа. Внешние изменения отсутствуют, но у пациента имеется подтвержденный сахарный диабет. Основная задача врачей на этой стадии – обеспечить полноценную профилактику.
• Первая. На коже нижних конечностей появляются неинфицированные язвы, затрагивающие только верхние слои тканей. На этой стадии особенно важно комплексное лечение, не позволяющее изъязвлению распространяться на подлежащие слои.
• Вторая. Язвы углубляются, вовлекают в процесс мышцы, сухожилия стопы. Рана остается неинфицированной. Одновременно с местным лечением проводится общая профилактика осложнений диабета.
• Третья. Изъязвление захватывает все слои тканей, вплоть до костей, развиваются гнойные воспалительные процессы. На этой стадии требуется серьезное лечение и, зачастую, хирургическое вмешательство.
• Четвертая. Инфицирование вовлекает костные структуры, в области пальцев начинается я некроз, который при отсутствии лечения постепенно распространяется.
• Пятая. Гангрена захватывают всю стопу, единственным методом лечения является ампутация.

Классификация по Вагнеру не учитывает форму инфицирования язв и их происхождение. При исследовании встречаются разные возбудители: патогенные грибки, гонококки, стрептококки, сальмонелла, кишечная палочка и пр.

Признаки, свидетельствующие о начале развития диабетической стопы, хорошо видны и должны насторожить любого пациента с сахарным диабетом.

• Изменение внешнего вида кожи. Она может синеть, бледнеть или приобретать красноватый оттенок.
• Появление признаков экземы: мелких пузырьков с прозрачным содержимым внутри. Обычно формируются между пальцев.
• Замедление процессов заживления на ногах, даже если речь идет о мелких царапинах.
• Появление кровоподтеков под ногтями, визуально выглядящими как обширные багровые, синюшные или черные пятна.
• Неврологические нарушения в стопах: онемение, парестезии (патологические ощущения в виде бегающих мурашек, покалывания, жжения).
• Кожные изменения: утолщение, шелушение, сухость, обилие трещин, а также выпадение волос в нижней трети голени.
• Отечность ног.

Признаками СДС могут быть и возникающие во время ходьбы или по ночам боли, а также повышенная утомляемость.

Развитие СДС связано с длительным избытком глюкозы в плазме крови. Такое состояние приводит к диабетической макро- и микроангиопатии (генерализованному разрушению крупных и мелких кровеносных сосудов). Из-за этого кардинально уменьшается кровоснабжение костных, мышечных и нервных тканей. Больше всего страдают ноги, особенно стопы, поскольку они находятся дальше всего от сердца.

Дальнейшее формирование патологического процесса связано с повреждением кожи ступней и инфицированием. Источником инфекции могут быть любые повреждения кожи: трещины, ранки, вросшие ногти, онихомикоз, мозоли. Увеличивают риски развития диабетической стопы такие факторы, как врожденные особенности строения ступни, курение и пр.

Пациенты с сахарным диабетом как минимум дважды в год проходят медицинское обследование. В процессе врач обязательно осматривает ноги для выявления признаков диабетической стопы. При установлении диагноза он должен учитывать общее неврологическое состояние пациента и результаты дополнительных диагностических исследований:

• рентгенографии стопы;
• ультразвуковой денситометрии, определяющей плотность костных тканей;
• рентгеноконтрастной ангиографии, выявляющей патологические изменения в сосудах;
• периферической компьютерной артериографии, малоинвазивной процедуры, позволяющей определить состояние кровоснабжения ног;
• ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей, определяющей участки стеноза, степень нарушения проходимости кровеносных сосудов, скорость кровотока.

Из лабораторных исследований пациенту назначают:

• биохимический анализ крови;
• клинический анализ мочи;
• бактериологическое исследование посева из язвенных дефектов.

К проведению диагностики и консультации пациента могут привлекаться специалисты узкого профиля: ортопед, ангиохирург, флеболог и пр.

Лечение диабетической стопы обычно бывает консервативным и хирургическим. Выбор терапевтической тактики зависит от результатов исследования и состояния пациента.

Консервативное лечение

Его применяют при неосложненном течении патологии предварительно разгрузив стопу (обеспечив ей полный покой). Курс терапии включает несколько направлений.

• Медикаментозное лечение препаратами, нормализующими показатели уровня сахара, обезболивающими лекарствами, антимикробными средствами.
• Физиотерапия, аппаратное лечение и применение специального перевязочного материала для ускорения заживления язв.
• Коррекция образа жизни, диета для нормализации уровня сахара в крови.

Хирургическое лечение

Операция применяется при запущенных формах диабетической стопы, не поддающихся консервативному лечению. В зависимости от ситуации хирурги выполняют одну из операций.

• Вскрытие нагноений: гнойники, абсцессы и флегмоны очищают от гноя, обрабатывают антисептиком и, в случае необходимости, ушивают, оставив на время дренаж.
• Ангиопластика сосудов стопы: эндоваскулярная операция по восстановлению в них кровотока. Она позволяет безболезненно устранить большинство симптомов.
• Микрохирургическое тибиальное шунтирование: проводится для создания крови пути в обход закупоренного сосуда. Операция может проводиться даже на капиллярах.
• Ампутация участка конечности (пальца, всей стопы, части голени). Применяется в самых тяжелых случаях; после этой операции обязательно проводят протезирование.

Профилактические мероприятия, позволяющие пациенту с сахарным диабетом избежать развития СДС, заключаются в:

• выполнении рекомендаций лечащего врача;
• прохождении регулярных скрининговых осмотров;
• соблюдении правил личной гигиены;
• ношении качественной и удобной обуви;
• использовании ортопедических стелек;
• ведении активного образа жизни.

Реабилитационные мероприятия назначаются каждому пациенту индивидуально. Они зависят от объема оперативного вмешательства и состояния человека. Основа реабилитационных мероприятий – разгрузка стопы. Для этого прооперированный человек должен носить ортопедическую обувь. Кроме этого, ему рекомендуется:

• проводить противоотечную терапию;
• самостоятельно или с помощью специалиста делать массаж конечности;
• тренировать силу и выносливость мышц, выполняя порекомендованные врачом упражнения.

Вопросы и ответы