Дермоидная киста яичника

Дермоидная киста яичника относится к герминогенным опухолям. С практической точки зрения, такие тератомы делятся на 2 категории – зрелые (в частности, дермоид) и незрелые, представляющие наибольшую онкологическую опасность. Разграничить эти 2 вида между собой без морфологического исследования крайне сложно. Особенности клинической картины позволяют провести условную диагностику. Так, для злокачественного процесса характерен быстрый рост и нередко большие размеры образования.

Дермоидные кисты чаще всего содержат производные эктодермы. Такие новообразования обычно диагностируются у девочек и молодых женщин репродуктивного периода. Размеры дермоидов могут быть самыми разнообразными. В одних случаях это всего несколько миллиметров, а в других – до 40 см в диаметре и более.

Образование чаще всего имеет округлую форму и гладкую поверхность. Консистенция напрямую зависит от содержимого. Обычно эти опухоли тестоватые, т.к. преобладает жировой компонент. Более плотную консистенцию они имеют, если содержат включения хрящевой или костной ткани. На внутренней поверхности дермоидного образования имеется ростковый бугорок, который отвечает за увеличение размеров кисты. Внутреннее содержимое может быть самым разнообразным – подкожный жир, волосы, ногтевые пластины, костная, хрящевая ткань, пищеварительный или респираторный эпителий и т.д.. При микроскопическом исследовании определяется зрелая ткань, что отличает дермоидную кисту от незрелой тератомы.

Дермоидные образования длительное время протекают малосимптомно. Однако даже появившаяся симптоматика не отличается специфичностью. Диагноз обычно устанавливается с помощью ультразвукового сканирования и допплерографии. Наряду с этим практикующие врачи хорошо знают, что имеются определенные технические сложности. Так, эхографическое изображение дермоида может «теряться» в окружающем массиве тканей, особенно если опухоль имеет преимущественно солидное строение.

Дермоидные кисты левого и правого яичника, как правило, имеют благоприятный прогноз. Вероятность озлокачествления новообразования не превышает 2% случаев.

Единственный метод лечения тератомы – это хирургическое удаление опухоли с максимальным сохранением здоровой ткани. В большинстве случаев операция является радикальным методом лечения. Однако в 3-4% клинических случаев возможен рецидив заболевания, вероятно, связанный с тем, что в яичнике остаются визуально неопределяемые патологические участки.

Дисэмбриогенетические опухоли яичников условно делятся на 2 класса.

• Дермоидная киста. Представляет собой зрелую тератому, которая в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз. В ее составе – дифференцированные ткани, строение которых идентично нормальным тканям в организме женщины, однако расположены они в нетипичном месте. Зрелые тератомы, в свою очередь, делятся на опухоли кистозного или солидного строения.
• Незрелая тератома. Относится к категории злокачественных опухолей. В структуре новообразования присутствует разное количество недифференцированных тканей эмбрионального периода, наряду с которыми могут встречаться и зрелые тканевые элементы.

Зрелая тератома является доброкачественной опухолью и метастазов, как правило, не дает, хотя имеются единичные сообщения об имплантации опухоли по брюшине при разрыве тератомы яичника, особенно в тех случаях, когда она содержит нервную ткань (глию).

Важной отличительной особенностью незрелой тератомы, которую можно обнаружить только при динамическом наблюдении, считается быстрый рост новообразования. Это связано с патологическим размножением клеток, подкапсульными или внутриопухолевыми кровоизлияниями и обильным кровоснабжением. Незрелые тератомы могут приводить к глиоматозу брюшины. Для этого состояния характерно образование подбрюшинных скоплений нейроглии (микроскопически эта ткань схожа с тканью головного мозга). В крайне редких случаях глиоматоз брюшины может быть отсроченным осложнением незрелой тератомы, которое развивается спустя десятилетия после удаления первичной опухоли. Поэтому даже прооперированным пациенткам рекомендуется плановое наблюдение у гинеколога.

Клинические признаки дермоидной кисты яичника длительное время могут отсутствовать. Это объясняется медленными ростом образования. Иногда пациенток могут беспокоить незначительные боли внизу живота, дизурические расстройства (затрудненное или учащенное мочеиспускание, дискомфорт при опорожнении мочевого пузыря).

Дермоиды часто имеют ножку. Ее перекрут при резких движениях может привести к выраженному болевому синдрому и картине острого живота. В этой ситуации показано срочное хирургическое вмешательство. Однако учитывая, что риски плановой операции в разы ниже, чем экстренной, важно своевременно удалить это патологическое образование, не дожидаясь развития осложнений.

Международная стокгольмская классификация еще в 1961 году отнесла дермоидные кисты к опухолям, которые берут свое начало еще во внутриутробном периоде. Герминогенный эпителий яичников способен подвергаться измененной тканевой дифференцировке и привести к появлению гистологически разных опухолей. Такие новообразования, как правило, содержат элементы 3 эмбриональных листков – эктодермального, мезодермального и эндтодермального.

Производные эктодермального происхождения, которые могут выявляться в тератоме – это эпидермальные частицы, сальные и потовые железы, фолликулы волос и нервная ткань. Из волосяных фолликулов растут волосы, которые формируют клубки. Мезодермальными структурами, которые могут присутствовать в опухоли, являются клетки гладкой мускулатуры, элементы костной и хрящевой ткани, а также жировые частицы. Энтодермальными производными являются клетки мерцательного эпителия, выстилающего респираторный тракт, эпителиальные клетки желудка и кишечника, тиреоциты.

В роли предрасполагающих факторов, которые повышают вероятность дисэмбриогенетических нарушений, могут быть:

• гормональные расстройства во время беременности;
• прием тератогенных фармакологических средств;
• вредные привычки;
• нутритивный дефицит;
• тяжелые стрессовые ситуации;
• инфекционные заболевания, в особенности вирусные.

Дермоидную кисту правого или левого яичника не просто обнаружить. Если образование небольших размеров, то пальпаторно оно плохо определяется. Ультразвуковая диагностика дермоидов также сопряжена с рядом трудностей, поэтому такие опухоли (особенно солидного строения) называют «невидимками». Сложности сонографической идентификации связаны с тем, что содержимое дермоидных опухолей разнородно по плотности (определяются хаотично чередующиеся между собой темные и светлые участки), поэтому получаемая ультразвуковая картинка может сливаться с окружающими тканями.

Определенную помощь в скрининговой дифференциальной диагностике может принести допплерография. В случае зрелой дермоидной кисты в области патологического образования кровоток отсутствует, при этом в сохраненной ткани яичника характер кровоснабжения соответствует нормальным значениям. В сложных клинических случаях может потребоваться проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии с контрастированием.

В рамках расширенного обследования может проводиться определение опухолевых маркеров. Наибольшей диагностической ценностью обладает СА125 и СА 19-9. Однако их повышение не всегда связано с опухолевым процессом, поэтому требуется комплексная оценка полученных результатов.

Основу лечения дермоида яичников составляет хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Консервативная терапия этого заболевания не проводится.

Хирургическое лечение

Оптимальным хирургическим доступом является лапароскопический. Через 3 небольших прокола в передней стенке живота хирург вводит инструменты в брюшную полость, визуализирует патологический очаг и приступает к удалению зрелой тератомы. От хирурга требуется бережное отношение к тканям, чтобы не повредить функционально активную часть яичника. Это позволит максимально сохранить овариальный резерв, который определяет уровень фертильности и уровень здоровья женщины.

В тех клинических случаях, когда проведение лапароскопии технически невозможно, удаление тератомы проводится лапаротомически – через разрез в нижней части живота (по поперечной складке). Такие операции часто проводятся при больших размерах новообразования. Они сопряжены с худшими прогнозами в отношении фертильности, т.к. часто повреждается строма, что ассоциируется с преждевременной гибелью фолликулов. Предупредить подобный сценарий помогает своевременная диагностика дермоидных кист, когда они имеют меньшие размеры и доступны для лапароскопического удаления.

Действенных мер профилактики дермоидных яичниковых кист не разработано. Снизить вероятность дисэмбриогенетических нарушений может помочь адекватная предгравидарная подготовка, отказ от вредных привычек и коррекция хронических заболеваний, если они имеются. Эти мероприятия создают лучшие условия для развития эмбриона/плода и могут помочь в предотвращении врожденных аномалий.

После хирургического лечения дермоидных кист яичника рекомендуется как можно более ранняя активация. Если операция проводилась лапароскопическим путем, то перемещаться по палате разрешается с первых суток послеоперационного периода, после лапаротомического вмешательства – со вторых-третьих. Ранняя активация позволит ускорить восстановление организма и предупредить спаечный процесс органов малого таза. Для решения последней задачи также могут назначаться физиопроцедуры.

До полного заживления тканей рекомендуется соблюдать следующие правила:

• избегать подъема тяжестей;
• исключить половые контакы;
• придерживаться диеты, обогащенной клетчаткой, что позволит улучшить функцию кишечника и предупредить запоры;
• регулярно приходить к оперирующему гинекологу на контрольные осмотры и смену повязок.

Вопросы и ответы