Параметрит

Параметрий представляет собой соединительнотканные структуры, которые «окутывают» матку со всех сторон. Это жировая клетчатка, коллагеновые и эластиновые волокна, сосуды и нервные окончания. Параметрий располагается преимущественно в области шейки матки и листков широкой маточной связки.

Заболевание имеет яркие клинические проявления, обусловленные развитием гнойного воспаления в окружающей матку клетчатке. Они представлены интенсивным болевым синдромом, который сочетается с симптомами интоксикации разной степени выраженности. Диагностика заболевания предполагает комплексную оценку клинических проявлений и результатов дополнительного обследования (ультразвукового сканирования и лабораторных анализов).

Для снижения риска развития осложнений лечение должно начинаться как можно раньше. Достижение значимого терапевтического результата зачастую достигается комбинацией хирургического вмешательства и комплексной консервативной терапии.

С учетом локализации патологического процесса параметрит классифицируется на следующие виды:

• боковой – воспалительный очаг прилежит к боковой стенке малого таза, а сверху ограничен широкой маточной связкой;
• передний – воспалительный очаг локализован спереди от матки, может также вовлекать клетчатку, окружающую мочевой пузырь, иногда переходит на переднюю стенку живота;
• задний – воспаление захватывает клетчатку в области между задней стенкой матки и прямой кишкой, может распространиться на параректальную зону.

Острый параметрит обычно проявляется следующими симптомами:

• постоянно присутствующие боли в нижних отделах живота, которые нередко отдают в пояснично-крестцовую область (болевые ощущения обычно носят тупой распирающий характер, отличаются монотонностью и постоянством);
• общие интоксикационные проявления – подъем температурных показателей тела до 38-39°С, общая слабость, головная боль, повышенная утомляемость, учащение пульса, бессонница, жажда и т.п.;
• патологические выделения из половых путей, которые часто имеют неприятный запах.

Хронический параметрит обычно является следствием запоздалого лечения острого процесса. При этом заболевании иммунитет не в состоянии уничтожить патогенные агенты. Несовершенство иммунных реакций приводит к разрастанию соединительной ткани, что нарушает нормальную анатомию органов малого таза. Пациентки с хроническим параметритом зачастую предъявляют жалобы на постоянно присутствующие боли в нижнем этаже живота, которые обычно имеют легкую или умеренную интенсивность. Появление болевого синдрома связано с раздражением нервных окончаний, располагающихся в параметральной клетчатке. Длительно сохраняющиеся боли становятся причиной раздражительности, нервозности, бессонницы. Развивающаяся астенизация предрасполагает к социальной самоизоляции.

Факторами риска параметрита могут быть следующие состояния:

• роды, особенно травматичные;
• постабортный период, осложнившийся эндометритом;
• диагностическое выскабливание полости матки, гистероскопия;
• введение внутриматочного контрацептива, особенно на фоне воспалительного процесса во влагалище;
• хирургические вмешательства по удалению миоматозного узла или других новообразований, располагающихся между листками широкой маточной связки;
• воспалительные процессы половых органов (как наружных, так и внутренних).

Параметрит в гинекологии, как и другие воспалительные заболевания органов малого таза, вызван условно-патогенной микрофлорой. Если численность этих микроорганизмов начинает доминировать над полезной лактофлорой, то повышаются риски развития эндометрита, метрита или параметрита. Воспаление околоматочной клетчатки обычно является вторичным процессом и отражает последовательное поражение слоев матки.

Наиболее распространенными возбудителями параметрита являются аэробные и анаэробные возбудители – стафило- и стрептококки, кишечная палочка и другие энтеробактерии, пептострептококки, бактероиды. Проникновение патогенов в параметрий возможно 2 путями:

• лимфогенным – по лимфатическим сосудам бактерии поступают из первичного очага в околоматочную клетчатку (лимфогенный путь является более распространенным в клинической практике);
• гематогенным, когда возбудители с током крови из матки, яичников или маточных труб достигают параметрия.

После проникновения патогенов в околоматочную клетчатку развивается экссудативное воспаление. На фоне повышенной проницаемости из сосудистого русла пропотевает плазма, выходят иммунные клетки, которые «стараются» уничтожить причинные бактерии. Однако зачастую такие попытки безрезультатны. Экссудативная стадия воспаления быстро переходит в инфильтративно-гнойную. Эта стадия может разрешиться на фоне проводимого лечения или перейти в абсцесс – образование параметрального гнойника. Рассасывание инфильтрата считается благоприятным исходом параметрита, при этом ранее воспаленная клетчатка частично замещается соединительной тканью, что может приводить к нарушению функции тазовых органов и становиться причиной хронического болевого синдрома. Поэтому при параметрите важно как можно раньше начать адресное лечение, чтобы уменьшить вероятность фиброзирования.

Влагалищное исследование оказывает важную помощь в диагностике патологического процесса. Объективные признаки зависят от формы заболевания:

• При боковом параметрите инфильтрат определяется по левой или правой стороне матки, происходит сглаживание бокового вагинального свода, а покрывающая его слизистая оболочка становится малоподвижной или вовсе утрачивает мобильность.
• При переднем параметрите сглаживается передний вагинальный свод, в этой же зоне определяется выраженная болезненность.
• При заднем параметрите выявляется сглаживание и болезненность заднего свода. Вовлечение рядом расположенной параректальной клетчатки приводит к сужению просвета прямой кишки.

Общими признаками, выявляемыми при влагалищном осмотре в случае развития параметрита, являются:

• выраженная болезненность тела матки;
• усиление болевого синдрома при тракции за шейку матки;
• плохая контурируемость крестцово-маточных соединительнотканных тяжей;
• определение инфильтрата в боковом, переднем или заднем своде (инфильтрат болезненный, не имеет четких контуров, немобильный).

Пациенткам с подозрением на параметрит проводится расширенное обследование. В программу диагностики обычно включены следующие методы:

• общеклинический анализ крови, в котором определяется повышенное содержание лейкоцитов (преобладающими фракциями лейкоцитов являются нейтрофилы), появление более молодых предшественников лейкоцитарных клеток и ускорение реакции осаждения эритроцитов;
• общеклинический анализ мочи – позволяет исключить сопутствующее поражение мочевого пузыря;
• биохимический анализ крови – помогает оценить распространенность патологического процесса и оценить вовлеченность организма на системном уровне;
• ультразвуковое сканирование органов малого таза – направлено на объективную оценку распространенности патологического процесса (позволяет обнаружить образование в стороне от матки, которое имеет нечеткие неровные контуры и смешанную эхогенность).

В сложных клинических случаях показано проведение компьютерной томографии с контрастированием или исследования, основанного на ядерно-магнитном резонансе.

Параметрит требует комплексного лечения. В большинстве случаев развитие воспалительного процесса в параметральной клетчатке удается купировать комплексной противовоспалительной терапией. Однако в некоторых случаях, особенно при развитии околоматочного абсцесса, требуется хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Основу консервативного лечения составляют антибактериальные препараты широкого спектра действия. Для достижения быстрого терапевтического результата антибиотики назначаются в виде внутривенных или внутримышечных инъекций. После улучшения самочувствия и нормализации температуры тела можно перейти на пероральный прием антибактериальных препаратов.

В рамках комплексного лечения параметрита также применяются:

• нестероидные противовоспалительные средства, которые позволяют купировать патологический процесс и уменьшить вероятность фиброзирования околоматочной клетчатки;
• инфузионная терапия, которая обладает дезинтоксикационным действием и создает условия для полноценного купирования воспалительного процесса;
• витаминно-минеральная терапия, улучшающая течение обменных процессов в организме.

После стихания воспалительного процесса для восстановления тканей малого таза может назначать курс физиопроцедур. Физиотерапевтическое лечение позволяет улучшить кровообращение в органах репродуктивной системы, уменьшить вероятность разрастания соединительной ткани и восстановить функциональное состояние половых органов.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство показано при развитии параметрального абсцесса. В зависимости от локализации гнойника гинеколог выбирает наиболее оптимальный доступ. Если абсцесс располагается ближе в влагалищу, то предпочтителен вагинальный доступ, а если ближе к паховой связке – то трансабдоминальный. После того как абсцесс вскрыт, проводится промывание и дренирование гнойной полости. Одновременно осуществляется антибактериальная и противовоспалительная терапия.

Параметрит представляет собой результат прогрессирования воспалительного процесса. Поэтому профилактика этого осложнения основана на своевременном обнаружении эндометрита, метрита и других инфекционно-воспалительных поражений полового тракта. Вовремя начатая терапия позволяет ликвидировать патологический процесс и предупредить его генерализацию.

После вскрытия гнойника рекомендуется посильный умеренный темп физической активности. Важно своевременно проводить гигиенические мероприятия. До полного стихания воспалительного процесса осуществляются антисептические обработки гнойной полости. В послеоперационном периоде следует воздержаться от чрезмерной физической активности, не принимать горячую ванну, не поднимать тяжести, полностью исключить половую жизнь.

Вопросы и ответы