Анизокория

Об анизокории говорят в том случае, когда разница между диаметром правого и левого зрачка превышает 1 мм. В основе данного синдрома лежит дисфункция ресничной мышцы, которая сужает и расширяет зрачковое отверстие.

Зрачки разного размера могут быть проявлением офтальмологических, неврологических или соматических заболеваний. На этапе диагностику врачу важно установить фоновую патологию, которая приводит к появлению анизокории. В соответствии с окончательным диагнозом назначается лечение.

Десинхронное изменение диаметра зрачков обычно указывает на односторонний процесс. Однако в некоторых случаях бывает при двустороннем поражении структур, которые отвечают за иннервацию ресничной мышцы.

Примерно у 20% здоровых людей зрачки могут иметь разный диаметр. Считается, что величина, которая позволяет дифференцировать нормальную и ненормальную анизокорию, равна 1 мм. Превышение этого порога указывает на патологический характер диаметральной разницы. Еще одним параметром является оценка зрачковой реакции на свет. Если она сохранена, то анизокория является нормальным состоянием, отражающим индивидуальные особенности человека.

Различают следующие виды анизокории:

• физиологическая, когда разница между диаметрами зрачков до 1 мм;
• патологическая – зрачковая разница составляет более 1 мм.

Физиологическая анизокория чаще всего носит врожденный характер и передается по наследству. В свою очередь, патологическая делится на следующие подвиды:

• связанная с поражением внутриглазных структур;
• связанная с очаговым поражением головного мозга;
• обусловленная соматическими заболеваниями – встречается при заболеваниях почек, печени, дыхательной системы (на фоне этих патологий может страдать вегетативная иннервация, что отражается на функциональном состоянии ресничной мышцы).

В зависимости от времени сохранения симптома выделяют такие формы анизокории:

• непостоянная (преходящая, периодическая, перемежающая);
• альтернирующая, когда расширяется/сужается попеременно то левый, то правый зрачок;
• постоянная.

По степени выраженности различают легкую и тяжелую анизокорию, когда разница в диаметре зрачков особенно велика.

Признаками анизокории физиологического характера являются:

• разница в диаметре зрачкового отверстия в пределах 0,4 – 1 мм;
• статичность показателей при изменении уровня освещенности, при этом зрачки сужаются в ярком свете и расширяются в темном;
• возможность спонтанного изменения диаметра зрачков в течение короткого промежутка времени;
• уравнивание размеров зрачкового отверстия правого и левого глаза после закапывания мидриатических (расширяющих) средств;
• отсутствие зрительных и ассоциированных жалоб.

Появление анизокории при черепно-мозговой травме и инсульте происходит практически сразу после воздействия причинного фактора. Анизокория при нейроинфекции развивается постепенно – по мере того, как воспалительный процесс переходит на структуры вегетативной нервной системы.

Анизокория может сочетаться с двоением рассматриваемых образов, опущением века, выпячиванием глазного яблока вперед или, наоборот, западением внутрь, болезненными ощущениями в области орбиты. Характер симптоматики определяется фоновым заболеванием. При физиологической анизокории каких-либо других проявлений, кроме разного диаметра зрачков, нет.

Причины анизокории у взрослых патологического характера могут быть связаны со следующими факторами:

• право- или левосторонние заболевания глазного яблока (ирит, циклит, поражение зрительного нерва и др.);
• воспалительное поражение ткани головного мозга или оболочек;
• новообразование головного мозга;
• черепно-мозговая травма (анизокория при сотрясении головного мозга и других степенях травматического поражения);
• нарушение мозгового кровообращения (анизокория при инсульте);
• некоторые виды головной боли (например, анизокория при мигрени);
• кровоизлияние в головной мозг (анизокория при гематоме);
• поражение шейных структур спинного мозга;
• сифилитическое поражение нервной системы;
• опухолевое поражение верхушки легкого;
• почечная недостаточность;
• болезни пищеварительного тракта, оказывающие токсическое воздействие на нервную ткань.

Обследование при анизокории в первую очередь направлено на подтверждение факта разницы зрачкового отверстия и оценку зрачка на свет.

Площади зрачков зависят от многих факторов, в том числе от эмоционального и физического состояния человека. В темноте зрачки расширяются, на свету – сужаются, таким образом глаз регулирует освещенность сетчатки. На этом принципе основано пупиллометрическое обследование, которое заключается в подаче обследуемому стимула в виде вспышки и регистрации изменения площади зрачков.

Современное пупиллометрическое обследование проводится с помощью электронно-оптического пупиллометра. Обследование заключается в подаче стимула в виде световой вспышки, регистрации двух последовательностей цифровых изображений (для каждого глаза – своя последовательность), передачи их в компьютер, выделения зрачка на каждом из кадров, оценки площади зрачка на каждом кадре, оценки динамики площади зрачка и принятия решения о наличии и характере патологий. Кривая зависимости площади зрачка от времени называется пупиллограммой.

На основании оценки реакции зрачка на сильное или слабое освещение делается заключение о том, какая функция мышцы нарушена. Так, если анизокория становится более выраженной при ярком световом потоке в темном помещении (анизокория в темноте), то это указывает на патологию мышцы, дилатирующей зрачок. Если же симптом анизокории более выражен при дневном свете, то обычно патологический процесс вовлекает мышечные волокна, расширяющие суженный зрачок.

Топическая диагностика при анизокории на первом этапе проводится с помощью фармакологических проб. Обследование обычно начинают с закапывания расширяющих капель адренергического действия в зрачок большего размера. Первое прочтение результатов проводят через 20 минут после инстилляции капель в конъюнктивальный мешок:

• если зрачковое отверстие только слегка расширилось, то это говорит о том, что данный глаз является нормальным;
• если наступило сильное расширение, то это признак поражения третьей пары черепно-мозговых нервов (мышца, суживающая зрачок, находится в максимальном расслаблении);
• если расширения не произошло, то это указывает, что глаз и так находится в состоянии максимальной адренергической иннервации.

Затем обследуют глаз с меньшим диаметром зрачка. В конъюнктивальный мешок закапывают мидриатик и ждут 20 минут. После этого оценивают полученные результаты:

• если зрачок достаточно расширился, то это признак его нормального состояния;
• если расширение не наступило, то это указывает на патологическое состояние;
• если наступило небольшое расширение, говорят о наличии миоза в рамках синдрома Клода-Бернара-Горнера;
• если произошло значительное расширение, то это миоз при парасимпатическом дисбалансе.

После того, как проведены функциональные пробы, для обнаружения возможного очага поражения в головном или спинном мозге, согласно клиническим рекомендациям, выполняется магнитно-резонансная томография. Метод позволяет в режиме трехмерного пространства провести визуализацию объемного процесса и уточнить его природу.

Лечение анизокории зависит от характера патологического процесса, который привел к развитию этого состояния.

Консервативное лечение

При нейроинфекциях назначается мощная антибактериальная и противовоспалительная терапия, иногда показана лечебная пункция спинно-мозгового пространства. При нарушениях мозгового кровообращения проводится лечение, направленное на протекцию нервной ткани, улучшение метаболизма нейронов и оптимизацию кровотока. При заболеваниях внутренних органов также проводится соответствующая терапия.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство обычно показано при наличии объемных процессов:

• опухоль головного мозга;
• очаг кровоизлияния;
• церебральный абсцесс (ограниченная гнойная полость);
• удаление опухоли верхушки легкого и т.д.

Операция при анизокории направлена не на уравнивание диаметра зрачков, а на борьбу с основным патологическим процессом. Причинное заболевание также определяет объем проводимого хирургического вмешательства.

Физиологическая анизокория не нуждается в профилактике. Для снижения риска врожденной патологической анизокории рекомендуется регулярное наблюдение за течением беременности, предупреждение внутриутробного инфицирования, отказ от вредных привычек и бережное ведение родов (для исключения травматизма).

Профилактика приобретенной патологической анизокории направлена на предупреждение фоновых заболеваний.

Объем реабилитационных мероприятия определяется видом проведенной операции. Обычно подобное лечение проводят нейрохирурги. При опухоли верхушки легкого вмешательство выполняют торакальные хирурги.

Вопросы и ответы